申报机构信息

机构名称

邮编

详细地址

法定代表人

联系电话

机构类型

（备注）

运营性质

（备注）

法人登记机关

行业主管单位

备案时间

统一社会信用代码（18位）或组织机构代码（9位）

床位总数

现住老年人数

申报等级

原有等级

评定时间

申报机构负责人信息

姓名

性别

民族

行政职务

身份证号码

最高学历

毕业院校

毕业时间

所学专业

技术职称

联系电话

电子邮箱

申报单位基本情况介绍

 应包含机构的基本情况、服务内容、管理流程、工作人员情况、组织机构图等。

所获荣誉或奖项

在申请评定前一年内是否发生过质量、环境、职业健康安全、消防及食品安全等事故？ □否  □是，如选择此项，请简述有关情况：

根据本机构自评的情况，现申请养老机构等级评定，等级为：___星级

申报单位声明：我机构确认以上提供的信息（包括提供的申报资料、佐证材料）均属实。如有虚假，愿意承担相应责任。

                                  法定代表人签字：     （盖公章）                                 

                                                 年     月     日

县（市、区）级民政部门推荐意见：

¨□同意推荐该机构参加养老机构等级级别为     级的评定。

¨□不同意推荐该机构参加养老机构等级级别为     级的评定，理由如下：

                                            负责人签字：     （盖公章）

                                                                     年     月     日

市级民政部门推荐意见：

¨□同意该机构参加养老机构等级级别为     级的评定。

¨□不同意该机构参加养老机构等级级别为     级的评定，理由如下：

                                          负责人签字：     （盖公章）

                                                    年     月     日

评定小组现场考核拟评定等级：

¨□一级   ¨□二级    ¨□三级   ¨□四级   

负责人签字：        成员签字：                                                  

                     年     月     日

评委会对评定小组拟评定结果审核意见：

¨□一级   ¨□二级    ¨□三级   ¨□四级   

 负责人签字：             成员签字：

            年     月     日

2022年度三明市居家社区养老服务照料中心、

农村幸福院等级评定申报表

项目名称

负责人

联系电话

详细地址

单位性质

主管单位

成立时间

（年、月）

建筑面积
（m²）

服务（含护理）人员数（人）

满意度（%）

乡（镇、街道）意见

拟同意申报星级：

                                                盖  章

                                              年   月   日

县（市、区）

民政局意见

审核星级：

参评人（签名）：  
                                                盖  章
 
                                              年   月   日

市民政局意见

审核星级：

参评人（签名）：
                                                盖  章

                                              年   月   日